Infectio est una ex gravissimis complicationibus post articulationem artificialem substituendam, quae non solum multiplices ictus chirurgicos aegris infert, sed etiam ingentes opes medicas consumit. Per decem annos proximos, proportio infectionis post articulationem artificialem substituendam significanter decrevit, sed hodierna proportio incrementi aegrotorum articulationem artificialem substituendam subeuntium proportionem decrementi proportionis infectionis longe superavit, itaque problema infectionis postoperativae non neglegendum est.
I. Causae morbiditatis
Infectiones post articulationem artificialem substituendam tamquam infectiones nosocomiales cum organismis medicamentis resistentibus habendae sunt. Frequentissima est staphylococcus, qui 70% ad 80% repraesentat; bacilli gram-negativi, anaerobi et streptococci non-A-coetus etiam communes sunt.
II Pathogenesis
Infectiones in duas categorias dividuntur: una est infectio praecox, altera est infectio tarda sive infectio sero incipiens. Infectiones praecoces causantur ingressu directo bacteriorum in articulationem durante chirurgia et vulgo Staphylococcus epidermidis sunt. Infectiones sero incipientes causantur transmissione per sanguinem et saepissime Staphylococcus aureus sunt. Articuli qui operati sunt magis propensi sunt ad inficiendum. Exempli gratia, est proportio infectionis 10% in casibus revisionis post articulationem artificialem substituendam, et proportio infectionis etiam altior est in hominibus qui articulationem propter arthritidem rheumatoidam substituerunt.
Pleraeque infectiones intra paucos menses post operationem occurrunt; primae in primis duabus hebdomadibus post operationem apparere possunt, sed etiam tam sero quam paucis annis ante emergentiam primarum manifestationum principalium, ut tumoris acuti articularum, doloris et febris; symptomata febris a ceteris complicationibus, ut pneumonia postoperativa, infectionibus tractus urinarii, et cetera, distinguenda sunt.
In casu infectionis incipientis, temperatura corporis non solum non restituitur, sed tribus diebus post chirurgiam ascendit. Dolor articularis non solum non gradatim minuitur, sed paulatim ingravescit, et dolor pulsans in quiete apparet. Est stillicidium vel secretio abnormis ex incisione. Hoc diligenter examinandum est, et febris non facile attribuenda est infectionibus postoperativis in aliis partibus corporis, ut pulmonibus vel tractu urinario. Interest etiam non simpliciter stillicidium incisionale tamquam stillicidium commune usitatum, ut liquefactionem adipum, despici. Interest etiam identificare utrum infectio in textibus superficialibus an alte circa prosthesin sita sit.
In aegrotis infectionibus provectis affectis, quorum plerique nosocomium reliquerunt, tumor articularum, dolor, et febris fortasse non graves erunt. Dimidia pars aegrotorum fortasse febrem non habet. Staphylococcus epidermidis infectionem sine dolore cum numero leucocytorum aucto in tantum 10% aegrotorum causare potest. Sedimentatio sanguinis elevata frequentior est, sed iterum non specifica. Dolor interdum falso diagnosticatur ut laxatio prosthetica, haec posterior dolor cum motu coniunctus qui quiete levari debet, et dolor inflammatorius qui quiete non levatur. Attamen, suggestum est causam principalem laxationis prostheticae infectionem chronicam tardam esse.
III. Diagnosis
1. Examen haematologicum:
Praecipue includunt numerum leucocytorum una cum classificatione, interleukinum 6 (IL-6), proteinum C-reactivum (CRP) et celeritatem sedimentationis erythrocytorum (ESR). Commoda examinationis haematologicae sunt simplicia et facilia ad perficiendum, et eventus celeriter obtineri possunt; ESR et CRP specificitatem humilem habent; IL-6 magni momenti est ad infectionem periprostheticam in primo tempore post operationem determinandam.
2. Examen imaginum:
Pellicula radiographica: nec sensibilis nec specifica ad diagnosin infectionis.
Pellicula radiographica infectionis pro genu substituto
Arthrographia: praecipua demonstratio in diagnosi infectionis est effusio liquidi synovialis et abscessus.
Tomographia computata: visualisatio effusionis articularis, tractuum sinuum, abscessuum textus mollis, erosionis ossis, resorptionis ossis periprosthetici.
MRI: valde sensibilis ad detectionem praecocem liquidi articularis et abscessuum, non late adhibita in diagnosi infectionum periprostheticarum.
Ultrasonus: accumulatio liquidi.
3. Medicina nuclearis
Scintigraphia ossium Technetio-99 sensibilitatem 33% et specificitatem 86% ad diagnosin infectionum periprostheticarum post arthroplastiam habet, et scintigraphia leucocytorum indio-111 notata utilior est ad diagnosin infectionum periprostheticarum, cum sensibilitate 77% et specificitate 86%. Cum duae scintigraphiae simul ad examinationem infectionum periprostheticarum post arthroplastiam adhibentur, maior sensibilitas, specificitas et accuratio obtineri possunt. Hoc examen adhuc est norma aurea in medicina nucleari ad diagnosin infectionum periprostheticarum. Tomographia emissionis fluorodeoxyglucosi-positronis (FDG-PET). Cellulas inflammatorias cum aucta absorptione glucosi in area infecta detegit.
4. Technicae biologiae molecularis
PCR: alta sensibilitas, falsos positivos
Technologia microplagularum geneticarum: stadium investigationis.
5. Arthrocentesis:
Examen cytologicum liquidi articularis, cultura bacterialis et probatio sensibilitatis medicamentorum.
Haec methodus est simplex, celeris et accurata
In infectionibus coxae, numerus leucocytorum in liquido articulari > 3000/ml una cum ESR et CRP auctis est optimum criterium praesentiae infectionis periprostheticae.
6. Histopathologia sectionum congelatarum intraoperativa celeris
Celeris intraoperativa sectio congelata textus periprosthetici est methodus intraoperativa frequentissime adhibita ad examinationem histopathologicam. Criteria diagnostica Feldmaniana, id est, maiora vel aequalia 5 neutrophilorum per magnificationem magnam (400x) in saltem 5 campis microscopicis separatis, saepe ad sectiones congelatas adhibentur. Demonstratum est sensibilitatem et specificitatem huius methodi 80% et 90% respective excedere. Haec methodus nunc est norma optima ad diagnosim intraoperativam.
7. Cultura bacterialis textus pathologici
Cultura bacterialis textuum periprostheticorum magnam specificitatem ad infectionem diagnosticandam habet et tamquam norma aurea ad infectiones periprostheticas diagnosticandas habita est, et etiam ad probationem sensibilitatis medicamentorum adhiberi potest.
IV. Diagnosis differentialiss
Infectiones articulationum prostheticarum sine dolore, a Staphylococco epidermidis effectae, difficilius a laxatione prosthetica discernuntur. Haec infectiones radiographiis aliisque probationibus confirmandae sunt.
V. Curatio
1. Simplex curatio conservativa antibiotica
Tsakaysma et Se,gawa infectiones post arthroplastiam in quattuor typos digesserunt: typus I, typus asymptomaticus, in quo aegrotus solum in cultura textuum chirurgiae revisionis incrementum bacteriale invenit, et saltem duo specimina cum eisdem bacteriis culta sunt; typus II est infectio praecox, quae intra unum mensem a chirurgia occurrit; typus IIl est infectio chronica tarda; et typus IV est infectio haematogena acuta. Principium curationis antibioticae est sensibilitas, quantitas et tempus adaequatum. Et punctura cavitatis articularis praeoperativa et cultura textuum intraoperativa magni momenti sunt ad rectam delectionem antibioticorum. Si cultura bacterialis positiva est pro infectione typi I, simplex applicatio antibioticorum sensibilium per sex septimanas bonos eventus consequi potest.
2. Retentio prosthesis, debridementum et drenatio, chirurgia irrigationis tubularis
Praemissa adhibendae curationis prothesis trauma retinendae est ut prosthesis stabilis sit et infectio acuta sit. Organismus inficiens purus est, virulentia bacterialis humilis est, antibiotica sensibilia praesto sunt, et liner vel spacer per debridationem substitui potest. Rationes curationis tantum 6% cum solis antibioticis et 27% cum antibioticis una cum debridatione et conservatione prosthesis in litteris relatae sunt.
Idoneum est infectioni in stadio initiali vel infectioni haematogenae acutae cum bona fixatione prosthesis; praeterea, manifestum est infectionem esse infectionem bacterialem parvae virulentiae quae sensibilis est curationi antimicrobiali. Methodus constat ex debridemento completo, ablutione et drainage antimicrobiali (duratione sex hebdomadarum), et antimicrobialibus intravenosis systemicis postoperativis (duratione sex hebdomadarum ad sex menses). Incommoda: alta proportio insuccessus (usque ad 45%), longum tempus curationis.
3. Chirurgia revisionis unius stadii
Commoda habet minoris traumatis, brevioris commorationis in nosocomio, minoris sumptus medici, minoris cicatricis vulneris et rigiditatis articularum, quae recuperationi functionis articularis post chirurgiam conducunt. Haec methodus aptissima est ad curationem infectionis praecocis et infectionis haematogenae acutae.
Substitutio uno stadio, id est, methodus uno stadio, limitatur ad infectiones parvae toxicitatis, debridationem perfectam, cementum ossium antibioticum, et disponibilitatem antibioticorum sensibilium. Secundum eventus sectionis congelatae textus intraoperativae, si minus quam quinque leucocyti/campo magnae amplificationis sunt, infectionem parvae toxicitatis suggerit. Post debridationem perfectam, arthroplastia uno stadio peracta est et nulla recidiva infectionis postoperativa fuit.
Post debridationem perfectam, prosthesis statim substituitur sine necessitate procedendi aperti. Commoda habet traumatis levis, temporis curationis brevis et sumptus humilis, sed frequentia infectionis postoperativae maior est, quae secundum statisticas circiter 23%~73% est. Substitutio prosthesis uno tempore aptissima est praecipue aegris senibus, sine ullo ex sequentibus coniuncto: (1) historia chirurgiae multiplicium in articulatione substituta; (2) formatio tractus sinus; (3) infectio gravis (e.g. septica), ischaemia et cicatrices textuum circumstantium; (4) debridatio incompleta traumatis cum cemento partiali remanente; (5) radiographia osteomyelitidem suggerens; (6) vitia ossium insitionem ossium requirentia; (7) infectiones mixtae vel bacteria valde virulenta (e.g. Streptococcus D, bacteria Gram-negativa); (8) amissio ossium insitionem ossium requirens; (9) amissio ossium insitionem ossium requirens; et (10) insitiones ossium insitionem ossium requirentes. Streptococcus D, bacteria Gram-negativa, praesertim Pseudomonas, etc.), vel infectio fungalis, infectio mycobacterialis; (8) Cultura bacterialis non est clara.
4. Chirurgia revisionis secundae stadii
A chirurgis per viginti annos proximos probata est propter latam indicationum varietatem (sufficiens massa ossium, divites textus molles periarticulares) et altam ratem eradicationis infectionis.
Interpositores, vectores antibioticorum, antibiotica
Quamvis technica interpositoria adhibita sit, fixatio cementata antibioticis necessaria est ad concentrationem antibioticorum in articulatione augendam et ad rationem curationis infectionis augendam. Antibiotica vulgo adhibita sunt tobramycinum, gentamicinum et vancomycinum.
Communitas orthopaedica internationalis efficacissimam curationem infectionis profundae post arthroplastiam agnovit. Modus procedendi constat ex debridemento completo, remotione prosthesis et corporis alieni, collocatione intercalarii articularis, usu continuo medicamentorum antimicrobialium sensibilium per venam per saltem sex septimanas, et denique, post efficax curationem infectionis, reimplantatione prosthesis.
Commoda:
Satis temporis ad species bacteriales et agentes antimicrobiales sensibiles, quae efficaciter adhiberi possunt ante chirurgiam revisionis, identificandas.
Combinatio aliorum focorum infectionis systemicorum tempestive tractari potest.
Duae sunt occasiones debridationi ad textum necroticum et corpora aliena diligentius removenda, quod frequentiam recidivationis infectionum postoperativarum significanter minuit.
Incommoda:
Reanaesthesia et chirurgia periculum augent.
Diuturnior curationis tempus et maiores sumptus medici.
Recuperatio functionis post operationem mala et tarda est.
Arthroplastia: Idonea infectionibus pertinacibus quae curationi non respondent, vel magnis defectibus ossium; status aegroti reoperationem et defectum reconstructionis limitat. Dolor postoperativus residuus, necessitas usus diuturni fasciarum ad mobilitatem adiuvandam, stabilitas articulationum debilis, breviatio membrorum, effectus functionalis, ambitus applicationis limitatus est.
Arthroplastia: curatio traditionalis infectionum postoperativarum, cum bona stabilitate postoperativa et levamine doloris. Inter incommoda sunt breviatio membri, perturbationes incessus et amissio mobilitatis articularis.
Amputatio: Est extremum refugium in curatione infectionis profundae postoperativae. Idonea ad: (1) gravem irreparabilem ossis iacturam, vitia textuum mollium; (2) validam virulentiam bacterialem, infectiones mixtas, curationem antimicrobialem inefficacem, toxicitatem systemicam et periculosam vitae efficientem; (3) historiam multiplicium defectuum chirurgiae revisionis aegrotorum chronicē infectiorum habentium.
VI. Praeventio
1. Factores praeoperativi:
Statum praeoperativum aegroti optimizandum est, et omnes infectiones existentes ante operationem curandae sunt. Infectiones sanguine transmissae frequentissimae sunt eae quae ex cute, tractu urinario, et tractu respiratorio oriuntur. In arthroplastia coxae vel genu, cutis extremitatum inferiorum integra manere debet. Bacteriuria asymptomatica, quae in aegrotis senibus communis est, ante operationem curari non debet; cum symptomata apparent, celeriter curanda sunt. Aegrotis cum tonsillitide, infectionibus tractus respiratorii superioris, et tinea pedis, foci infectionis locales eliminandi sunt. Operationes dentales maiores fons potentialis infectionis sanguinis sunt, et quamvis vitandae sint, si operationes dentales necessariae sunt, commendatur ut tales curationes ante arthroplastiam perficiantur. Aegroti cum statu generali malo, ut anaemia, hypoproteinaemia, diabetes combinata, et infectionibus tractus urinarii chronicis, aggressive et mature curandi sunt propter morbum primarium, ut status systemicus melioretur.
2. Curatio intraoperativa:
(1) Rationes et instrumenta omnino aseptica in consueta curatione arthroplastiae etiam adhibenda sunt.
(2) Hospitalizatio ante operationem ad minimum reducenda est ut periculum cutis aegroti stirpibus bacterialibus nosocomialiter acquisitis colonizetur minuatur, et curatio ordinaria die chirurgiae peragenda est.
(3) Locus praeoperativus ad cutem praeparandam rite praeparandus est.
(4) Togae chirurgicae, personae tegentes, pilei, et theatra chirurgica fluxus laminaris efficacia sunt ad bacteria in aere transportata in theatro chirurgico reducenda. Chirothecae duplices gerere periculum contactus manuum inter chirurgum et aegrotum minuere potest et commendari possunt.
(5) Clinicē comprobatum est usum prosthesis magis restrictivae, praesertim cardinatae, periculum infectionis maius habere quam arthroplastiam totalem genu non restrictivam propter fragmenta metallica abrasiva quae actionem phagocytoseos minuit, et ideo in delectu prosthesis vitandam esse.
(6) Chirurgiam operatoris emenda et tempus operationis breviare (si fieri potest, < 2.5 horas). Breviatio durationis chirurgicae tempus expositionis ad aerem reducere potest, quod vicissim tempus usus torniqueti reducere. Operationem asperam per chirurgiam vitare, vulnus iterum atque iterum irrigari potest (sclopetum irrigatorium pulsatile optimum est), et immersio in vapore iodi fieri potest pro incisionibus quae contaminatae esse suspectantur.
3. Factores postoperativi:
(1) Ictus chirurgici resistentiam insulini inducunt, quae ad hyperglycaemiam ducere potest, phaenomenon quod per aliquot septimanas post operationem persistere et aegrum ad complicationes vulneris relatas praedisponere potest, et quod, praeterea, etiam in aegris non diabeticis occurrit. Ergo, monitoratio clinica glucosii sanguinis post operationem aeque magni momenti est.
(2) Thrombosis venarum profundarum periculum haematomatis et consequentium problematum vulneribus conexorum auget. Studium casuum comparatorum invenit applicationem postoperativam heparini humilis molecularis ad thrombosis venarum profundarum prohibendam utilem fuisse in probabilitatem infectionis minuendam.
(3) Drenagium clausum est potentialis porta ingressus pro infectione, sed eius relatio ad rates infectionis vulnerum non specifice investigata est. Primae investigationes suggerunt catheteres intra-articulares ad administrationem postoperativam analgeticarum adhibitos etiam infectioni vulnerum obnoxios esse posse.
4. Prophylaxis antibioticorum:
Hodie, usus clinicus consuetus dosium prophylacticarum antibioticorum per intravenos systemice administratarum ante et post chirurgiam periculum infectionis postoperativae minuit. Cephalosporina plerumque clinicē ut antibioticum electum adhibentur, et est relatio curvae formae U inter tempus usus antibioticorum et ratem infectionum loci chirurgici, cum periculo infectionis altiore et ante et post tempus optimum usus antibioticorum. Recens magnum studium invenit antibiotica intra 30 ad 60 minuta ante incisionem adhibita minimam ratem infectionis habuisse. Contra, aliud studium magnum de arthroplastia coxae totalis minimam ratem infectionis cum antibioticis intra prima 30 minuta incisionis administratis ostendit. Quapropter tempus administrationis plerumque 30 minuta ante operationem habetur, cum optimis eventibus per inductionem anaesthesiae. Alia dosis prophylactica antibioticorum post chirurgiam datur. In Europa et Civitatibus Foederatis Americae, antibiotica plerumque usque ad tertium diem postoperativum adhibentur, sed in Sinis, refertur ea plerumque continue per 1 ad 2 hebdomades adhiberi. Tamen, communis opinio est usum diuturnum antibioticorum potentium lato spectro vitandum esse nisi circumstantiae speciales adsint, et si usus diuturnus antibioticorum necessarius est, medicamenta antifungalia una cum antibioticis adhibere expedit ad infectiones fungales vitandas. Vancomycinum efficax esse demonstratum est in aegris magni periculi qui Staphylococcus aureus methicillino resistentem portant. Maiores doses antibioticorum adhibendae sunt ad chirurgiae diuturnas, etiam bilaterales, praesertim cum tempus semivitae antibiotici breve est.
5. Usus antibioticorum cum cemento osseo coniunctim:
Cementum antibiotico infusum etiam primum in arthroplastia in Norvegia adhibitum est, ubi initio studium Registri Arthroplastiae Norvegici demonstravit usum combinationis antibiotici intravenosi et cementi (prosthesis antibiotica combinata) infusionis ratem infectionis profundae efficacius reducere quam utraque methodus sola. Haec inventio confirmata est in serie studiorum magnorum per sedecim annos sequentes. Studium Finnicum et Consociatio Orthopaedica Australiana anno 2009 similes conclusiones de munere cementi antibiotico infusi in arthroplastia genu prima et revisionis pervenerunt. Etiam demonstratum est proprietates biomechanicas cementi ossium non affici cum pulvis antibioticus additur in dosibus non excedentibus 2 g per 40 g cementi ossium. Attamen, non omnia antibiotica cemento ossium addi possunt. Antibiotica quae cemento ossium addi possunt sequentes condiciones habere debent: salutem, stabilitatem thermalem, hypoallergenicitatem, bonam solubilitatem aquosam, latum spectrum antimicrobiale, et materiam pulverulentam. Hodie, vancomycinum et gentamicinum saepius in praxi clinica adhibentur. Putatum est iniectionem antibioticorum in cementum periculum reactionum allergicarum, emergentiae stirpium resistentium, et laxationis asepticae prosthesis aucturam esse, sed adhuc nullae sunt probationes quae has sollicitudines confirment.
VII. Summarium
Diagnosis celeris et accurata per historiam, examinationem physicam et probationes adiunctas facere est condicio necessaria ad curationem prosperam infectionum articularium. Eradicatio infectionis et restitutio articulationis artificialis sine dolore et bene functionantis est principium fundamentale in curatione infectionum articularium. Quamquam curatio antibiotica infectionis articularis simplex et vilis est, eradicatio infectionis articularis plerumque requirit combinationem methodorum chirurgicarum. Clavis ad eligendam curationem chirurgicam est considerare problema remotionis prosthesis, quod est aspectus centralis tractationis infectionum articularium. Hodie, applicatio coniuncta antibioticorum, debridement et arthroplastiae facta est curatio completa pro infectionibus articularibus plerisque complexis. Attamen, adhuc emendanda et perficienda est.
Tempus publicationis: VI Maii, MMXXIV
