Fracturae radii distalis hodie variis modis curantur, ut puta fixatione gypso, fixatione interna incisione et reductione, fulcro fixationis externae, et cetera. Inter eas, fixatio laminae palmaris potest consequi eventus satisfacientes, sed quaedam litterae referunt eius rationem complicationum usque ad 16% esse. Attamen, si lamina rite selecta est, ratio complicationum efficaciter reduci potest. Brevis conspectus generum, indicationum et technicarum chirurgicarum laminationis palmaris pro fracturis radii distalis praesentatur.
I. Genera fracturarum radii distalis
Plura systemata classificationis fracturarum exstant, inter quae classificatio Müller AO secundum anatomiam et classificatio Femandez secundum mechanismum laesionis. Inter ea, classificatio Eponymica commoda classificationum priorum coniungit, quattuor genera fracturarum fundamentalia amplectitur, et fracturas Maleon quadripartitas et fracturas Chaffer includit, quae bona dux pro opere clinico esse possunt.
1. Classificatio Müller AO - fracturae partiales intra-articulares
Classificatio AO fracturis radii distalis bene convenit et eas in tres typos principales dividit: typum A extra-articularem, typum B partialem intra-articularem, et typum C fracturas totales articulares. Quisque typus porro dividitur in diversas combinationes subgregum secundum gravitatem et complexitatem fracturae.
Typus A: Fractura extraarticularis
A1, fractura femoris ulnaris, radius ut laesio (A1.1, fractura caulis ulnaris; A1.2 fractura simplex diaphysis ulnaris; A1.3, fractura comminuta diaphysis ulnaris).
A2, Fractura radii, simplex, cum inserto (A2.1, radius sine inclinatione; A2.2, inclinatio dorsalis radii, i.e., fractura Pouteau-Colles; A2.3, inclinatio palmaris radii, i.e., fractura Goyrand-Smith).
A3, Fractura radii, comminuta (A3.1, breviatio axialis radii; A3.2 fragmentum cuneiforme radii; A3.3, fractura radii comminuta).
Typus B: fractura articularis partialis
B1, fractura radii, plano sagittali (B1.1, typus lateralis simplex; B1.2, typus lateralis comminutus; B1.3, typus medialis).
B2, Fractura marginis dorsalis radii, id est, fractura Bartoniana (B2.1, typus simplex; B2.2, fractura sagittalis lateralis composita; B2.3, luxatio dorsalis carpi composita).
B3, Fractura marginis metacarpi radii, id est, fractura anti-Barton, vel fractura Goyrand-smith typi II (B3.1, regula femoralis simplex, fragmentum parvum; B3.2, fractura simplex, fragmentum magnum; B3.3, fractura comminuta).
Typus C: fractura articularis totalis
C1, fractura radialis cum superficiebus tam articularibus quam metaphysealibus simplicibus (C1.1, fractura articularis medialis posterior; C1.2, fractura sagittalis superficiei articularis; C1.3, fractura superficiei coronalis superficiei articularis).
C2, Fractura radii, superficies articularis simplex, metaphysis comminuta (C2.1, fractura sagittalis superficiei articularis; C2.2, fractura superficiei coronalis superficiei articularis; C2.3, fractura articularis in caulem radialem extensa).
C3, fractura radialis, comminuta (C3.1, fractura simplex metaphysis; C3.2, fractura metaphysis comminuta; C3.3, fractura articularis ad caulem radialem extensa).
2. Classificatio fracturarum radii distalis.
Secundum mechanismum iniuriae, classificatio Femandez in quinque genera dividi potest:.
Fracturae Typi I sunt fracturae metaphyseales extra-articulares comminutae, ut fracturae Colles (angulatio dorsalis) vel fracturae Smith (angulatio metacarpiana). Cortex unius ossis sub tensione frangitur et cortex contralateralis comminuitur et inclusus est.
Fractura
Fracturae typi III sunt fracturae intra-articulares, a tensione sectionis causatae. Hae fracturae includunt fracturas Barton palmares, fracturas Barton dorsales, et fracturas caulis radialis.
Tensio scissionis
Fracturae typi III sunt fracturae intra-articulares et insertiones metaphyseales ex laesionibus compressionis causatae, inter quas fracturae articulares complexae et fracturae pilonis radialis.
Insertio
Fractura typi IV est fractura avulsionis articulationis quae accidit durante fractura-luxatione articulationis carpi radialis.
Fractura avulsionis I luxatio
Fractura typi V ex laesione celeritatis magnae oritur, quae vires externas multiplices et laesiones amplas implicat. (Mixta I, II, IIII, IV)
3. Typus eponymicus
II. Curatio fracturarum radii distalis cum laminis palmaribus
Indicia.
Pro fracturis extraarticularibus post defectum reductionis clausae in sequentibus condicionibus.
Angulatio dorsalis maior quam 20°
Compressio dorsalis maior quam 5 mm
Breviatio radii distalis maior quam 3 mm
Dislocatio fracturae distalis maior quam 2 mm
Pro fracturis intra-articularibus maioribus quam 2mm dislocatione
Plerique eruditi usum laminarum metacarpialium pro laesionibus magnae energiae, ut fracturae comminutae intra-articulares graves aut gravis amissio ossis, non commendant, quia haec fragmenta fracturae distalis necrosi avasculari prona sunt et difficile anatomice repositionantur.
In aegris cum fragmentis fracturae multiplicibus et dislocatione significanti cum osteoporosi gravi, obturamentum metacarpianum non est efficax. Sustentatio subchondralis fracturarum distalium problematica esse potest, ut penetratio cochleae in cavitatem articularem.
Ars chirurgica
Plerique chirurgi similem modum et artem adhibent ad fracturas radii distalis cum lamina palmari corrigendas. Attamen, bona ars chirurgica requiritur ad complicationes postoperativas efficaciter vitandas, exempli gratia, reductio effici potest liberando frustum fracturae a compressione inclusa et continuitatem ossis corticalis restituendo. Fixatio temporaria cum 2-3 clavis Kirschner adhiberi potest, etc.
(I) Repositio et habitus corporis ante operationem
1. Tractio in directionem diafisis radialis sub fluoroscopia perficitur, pollice massam fracturae proximalem a latere palmari deorsum premente et ceteris digitis massam distalem ad angulum a latere dorsali sursum levantibus.
2. Positio supina, membro affecto in mensa manuali sub fluoroscopia.
(II) Puncta accessus.
Pro genere accessus adhibendi, accessus palmaris extensus PCR (flexor carpi radialis) commendatur.
Finis distalis incisionis cutis in plica cutanea carpi incipit et eius longitudo secundum genus fracturae determinari potest.
Tendo flexoris carpi radialis et vagina tendinis eius inciduntur, distaliter ad ossibus carpi et proximaliter quam proxime lateri proximali.
Tractio tendinis flexoris carpi radialis ad latus ulnarem nervum medianum et complexum tendinis flexoris protegit.
Spatium Paronae patefacitur et musculus rotator ani anterior inter flexorem digitorum longum (latus ulnaris) et arteriam radialem (latus radialis) situs est.
Latus radiale musculi rotatoris ani anterioris incide, animadvertens partem quandam radio adhaerere debere ad reconstructionem posteriorem.
Tractio musculi rotatoris ani anterioris ad partem ulnarem permittit maiorem expositionem cornu ulnaris in latere palmari radii.
Aditus palmaris radium distalem nudat et angulum ulnarem efficaciter nudat.
In fracturis complexis, commendatur ut obturamentum brachioradialis distalis solvi possit, quod vim eius in tuberositatem radialem neutralizare potest, quo in loco vagina palmaris primi compartimenti dorsalis incidi potest, quod segmentum fracturae distalis radialem et tuberositatem radialem nudare, radium Yu interne rotare ut a loco fracturae disiungatur, et deinde segmentum fracturae intra-articularem clavo Kirschneriano restituere potest. In fracturis intra-articularibus complexis, arthroscopia adhiberi potest ad reductionem, aestimationem, et subtilitatem adaptationis segmenti fracturae adiuvandam.
(III) Methodi reductionis.
1. Utere manubrio osseo ut vecte ad restituendum.
2. Adiutor digitos indicem et medium aegroti trahit, quod relative facile restituetur.
3. Clavum Kirschner a tuberositate radiali ad fixationem temporariam cochleis remove.
Post repositionem perfectam, lamina palmaris more solito ponitur, quae prope aquam discrimen esse debet, eminentiam ulnaris tegere, et proxima puncto medio caulis radialis esse debet. Si hae condiciones non implentur, si lamina non est magnitudinis rectae, vel si repositio non satisfacit, processus tamen nondum perfectus est.
Multae complicationes arcte cum situ laminae conexae sunt. Si lamina nimis longe ad latus radiale ponitur, complicationes ad flexorem bunionis pertinentes probabile est evenire; si lamina nimis prope lineam divisoriam aquarum ponitur, flexor profundus digiti periclitari potest. Deformitas fracturae dislocata, quae ad latus palmare repositionatur, facile laminam ad latus palmare protrudere et in contactum directum cum tendine flexoris venire potest, quod tandem ad tendinitidem vel etiam rupturam ducit.
In aegris osteoporoticis, commendatur ut lamina quam proxime lineae divisoriae aquae collocetur, sed non trans eam. Fixatio subchondralis fieri potest clavis Kirschnerianis proximis ulnae, et clavi Kirschneriani et cochleis obturantibus iuxtapositis efficaces sunt ad vitandam redislocationem fracturae.
Postquam lamina recte collocata est, extremum proximale uno cochleā figitur, extremum autem distale laminae clavis Kirschnerianis in foramine ulnari maxime temporarie figitur. Orthopantomogrammata fluoroscopica intraoperativa, prospectus laterales, et pelliculae laterales cum elevatione carpi 30° captae sunt ad reductionem fracturae et positio fixationis internae determinandas.
Si lamina satis rite posita est, sed clavus Kirschner intra-articularis est, hoc in recuperatione inclinationis palmaris insufficiens fiet, quae resolvi potest laminam repositione utens "technica fixationis fracturae distalis" (Fig. 2, b).
Figura II.
a, duo clavi Kirschneriani ad fixationem temporariam, nota inclinationem metacarpialem et superficies articulares hoc loco non satis restitutas esse;
b, Unus clavus Kirschner ad fixationem temporariam laminae, nota radium distalem hoc loco fixum esse (technica fixationis per fracturam distalem), et partem proximalem laminae versus caulem radialem trahi ad angulum inclinationis palmaris restituendum.
C, Arthroscopica superficierum articularium subtiliter adaptata, collocatio cochlearum/clavorum distalium fixantium, et finalis repositio et fixatio radii proximalis.
In casu fracturarum dorsalis et ulnarium concomitantium (punctio ulnaris/dorsalis per matricem), quae sub clausura satis restitui non possunt, hae tres technicae adhiberi possunt.
Radius proximalis anteriori parte a loco fracturae rotatur, et massa fracturae fossae lunatae per methodum elongationis PCR versus os carpi impellitur; parva incisio dorsaliter ad quartum et quintum compartimentorum fit ad massam fracturae nudandam, et cochleis in foramine ulnari laminae figitur. Fixatio percutanea clausa vel minimaliter invasiva cum auxilio arthroscopico peracta est.
Post repositionem satisfactoriam et collocationem rectam laminae, fixatio finalis simplicior est et repositionis anatomica fieri potest si clavus nuclei ulnaris proximalis recte positus est et nullae cochleae in cavitate articulari sunt (Figura 2).
(iv) Experientia delectus cochlearum.
Longitudo cochlearum accurate metiri difficile potest propter gravem compressionem ossis corticalis dorsalis. Cochleae quae nimis longae sunt agitationem tendinis efficere possunt et nimis breves sunt ad fixationem fracturae dorsalis sustinendam. Ob hanc causam auctores usum clavorum fixantium filetatorum et clavorum fixantium multiaxialium in tuberositate radiali et plerisque foraminibus ulnari, et usum cochlearum fixantium caulis levis in reliquis positionibus commendant. Usus capitis obtusi agitationem tendinis vitat, etiam si dorsaliter filetatur. Ad fixationem laminae interconnexae proximalis, duae cochleae interconnexae + una cochlea communis (per ellipsin posita) ad fixationem adhiberi possunt.
Dr. Kiyohito e Gallia experientiam suam usus laminarum palmarum minimaliter invasivarum ad fracturas radii distalis protulit, ubi incisio chirurgica ad extremum 1 cm redacta est, quod contra sensum est. Haec methodus imprimis indicatur fracturis radii distalis relative stabilibus, et indicationes chirurgicae eius sunt fracturae extra-articulares fractionum AO typorum A2 et A3 et fracturae intra-articulares typorum C1 et C2, sed non apta est fracturis C1 et C2 cum collapso massae ossis intra-articulari coniunctis. Methodus etiam non apta est fracturis typi B. Auctores etiam indicant, si bona reductio et fixatio hac methodo effici non possunt, necesse esse ad methodum incisionis traditionalem transire et non ad incisionem parvam minimaliter invasivam adhaerere.
Tempus publicationis: XXVI Iunii MMXXIV
