Fractura transversa cum levi vel nulla comminutione: in casu fracturae ossis metacarpi (colli vel diaphysis), tractione manuali restituitur. Phalangis proximalis maxime flectitur ut caput metacarpi nudetur. Incisio transversa 0.5-1 cm fit et tendo extensor longitudinaliter in linea media retrahitur. Sub directione fluoroscopica, filum ductorium 1.0 mm secundum axem longitudinalem carpi inseruimus. Apex fili ductorii hebes est ut penetratio corticalis vitaretur et lapsus intra canalem medullarem facilius fieret. Postquam positio fili ductorii fluoroscopice determinata est, lamina ossis subchondralis alesata est utens sola terebra cava. Longitudo cochleae apta ex imaginibus praeoperativis calculata est. In plurimis fracturis metacarpi, excepto quinto metacarpi, cochleam 3.0 mm diametro utimur. Cochleis cavis sine capite AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA) usi sumus. Maxima longitudo utilis cochleae 3.0 mm est 40 mm. Haec brevior est quam longitudo media ossis metacarpi (circiter 6.0 cm), sed satis longa ut fila in medulla inserantur ad firmam fixationem cochleae obtinendam. Diameter cavitatis medullaris quinti metacarpi plerumque magnus est, et hic cochleam 4.0 mm cum diametro maximo usque ad 50 mm usi sumus. Fine procedendi, curamus ut filum caudale omnino sub linea cartilaginis reconditum sit. Contra, interest vitare ne prothesin nimis profunde inseratur, praesertim in casu fracturarum colli.
Fig. 14 In A, fractura colli typica non est comminuta et caput minimam profunditatem requirit, cum cortex B compressus erit.
Methodus chirurgica pro fractura transversa phalangis proximalis similis erat (Fig. 15). Incisionem transversam 0.5 cm ad caput phalangis proximalis fecimus, articulationem interphalangealem proximalem quam maxime flectentes. Tendines separati et longitudinaliter retracti sunt ut caput phalangis proximalis nudaretur. Pro plerisque fracturis phalangis proximalis, cochleam 2.5 mm utimur, sed pro phalangibus maioribus cochleam 3.0 mm adhibemus. Maxima longitudo CHS 2.5 mm, quae nunc adhibetur, est 30 mm. Cavemus ne cochleas nimis stringamus. Cum cochleae autoperforantes et autoforantes sint, basin phalangis cum minima resistentia penetrare possunt. Similis ars adhibita est pro fracturis phalangealibus mediophalangealibus, incisione a capite phalangis mediophalangealibus incipiente ut collocatio retrograda cochlearum permitteretur.
Fig. 15. Visus intraoperativus phalangis transversae. AA. Filum ductorium 1 mm per parvam incisionem transversam secundum axem longitudinalem phalangis proximalis impositum est. B. Filum ductorium impositum est ut repositionem subtiliter et rotationes corrigere liceat. CA. CHS 2.5 mm insertum et in capite defixum est. Propter formam peculiarem phalangum, compressio separationem corticis metacarpi efficere potest. (Idem aegrotus ut in Figura 8).
Fracturae comminutae: compressio non sustentata durante insertione CHS ad contractionem metacarpianum et phalangum ducere potest (Fig. 16). Ergo, quamquam usus CHS in principio prohibitus est in talibus casibus, solutionem invenimus duobus casibus frequentissimis quibus obviam imus.
FIGURA 16 AC Si fractura corticale non sustentatur, cochleis stringendis, fractura collapsa erit, quamvis plena reductio fiat. D Exempla typica ex serie auctorum casibus maximae contractionis (5 mm) respondentia. Linea rubra lineae metacarpiae respondet.
In fracturis submetacarpianis, utimur technica modificata, quae in notione architectonica fulcimenti (id est, elementis structuralibus ad structuram sustentandam vel firmandam adhibitis, compressionem longitudinalem resistendo et sic eam sustentando) fundatur. Forma Y duabus cochleis formata, caput metacarpi non collabitur; hanc fulcimentum Y nominavimus. Sicut in methodo priori, filum ductor longitudinale 1.0 mm cum cuspide obtusa inseritur. Longitudine correcta metacarpi servata, aliud filum ductor inseritur, sed ad angulum respectu primi fili ductoris, sic structuram triangularem formans. Ambo fila ductoria expandita sunt utens concavo directo ad medullam expandendam. Pro cochleis axialibus et obliquis, plerumque cochleas 3.0 mm et 2.5 mm diametro respective utimur. Cochlea axialis primum inseritur donec filum caudale cum cartilagine aequale sit. Deinde cochlea excentrica longitudinis idoneae inseritur. Cum non satis spatii in canali medullari duobus cochleis sit, longitudo cochlearum obliquarum diligenter calculanda est, et cochleis axialibus tantum adnecti debent postquam satis in capite metacarpi infossae sunt, ut stabilitas idonea sine protrusione cochlearum servetur. Deinde prima cochlea antrorsum promovetur donec plene infossa sit. Hoc contractionem axialem metacarpi et collapsum capitis vitat, quod cochleis obliquis impediri potest. Frequenter examinationes fluoroscopicas peragimus ut collapsum non fiat et cochleas intra canalem medullarem inter se implicatas esse confirmemus (Fig. 17).
Figura 17 Technologia AC Y-bracket
Cum comminutio corticem dorsalem ad basin phalangis proximalis affeceret, methodum modificatam excogitavimus; eam "fulcrum axialem" nominavimus, quia cochlea quasi trabs intra phalangem agit. Postquam phalangem proximalem repositavimus, filum axiale ducens in canalem medullarem quam dorsaliter introductum est. Deinde filum subchondrale (CHS) paulo brevius quam longitudo tota phalangis (2.5 vel 3.0 mm) inseritur donec finis eius anterior laminam subchondralem ad basin phalangis attingit. Hoc loco, fila caudalia cochleae in canalem medullarem firmiter clauduntur, ita quasi fulcrum internum fungentes et basin phalangis fulcientes. Examinationes fluoroscopicae multiplices requiruntur ad penetrationem articulationis impediendam (Figura 18). Pro forma fracturae, aliae cochleae vel combinationes instrumentorum fixationis internae requiri possunt (Figura 19).
Figura 19: Methodi fixationis variae in aegrotis cum vulneribus contusionis. Fractura submetacarpiana gravis et comminuta digiti anularis cum luxatione composita basis digiti medii (sagitta flava ad aream fracturae comminutae indicans). B Fractura submetacarpiana 3.0 mm digiti indicis, paracentesis 3.0 mm digiti medii comminuti, sustentatio in forma y digiti anularis (et insitio uno tempore defectus), et fractura submetacarpiana 4.0 mm digiti minimi adhibita est. F Lembi liberi ad tegumentum textus mollis adhibiti sunt. C Radiographiae post 4 menses. Os metacarpianum digiti minimi sanata est. Aliquae crustae ossium alibi formatae sunt, sanationem fracturae secundariae indicantes. D Anno post casum, lembus sublatus est; quamvis asymptomatica, cochlea e metacarpiano digiti anularis sublata est propter suspicionem penetrationis intra-articularis. Boni eventus (≥240° TAM) in utroque digito in ultima visitatione obtenti sunt. Mutationes in articulatione metacarpophalangea digiti medii post menses duodeviginti manifestae erant.
Fig. 20 A Fractura digiti indicis cum extensione intra-articulari (sagittis monstrata), quae in fracturam simpliciorem conversa est per B fixationem temporariam fracturae articularis utens filo K. C Hoc basin stabilem creavit in qua cochlea longitudinalis sustentans inserta est. D Post fixationem, structura stabilis iudicata est, permittens motum activum immediatum. E, F Ambitus motus post 3 hebdomades (sagittae puncta ingressus cochlearum basalium designantes).
Fig. 21. Radiographia orthostatica posterior et lateralis B aegroti A. Tres fracturae transversales aegroti (ad sagittas) cochleis cannulatis 2.5 mm tractatae sunt. Nullae mutationes significantes in articulationibus interphalangealibus post biennium manifestae sunt.
Tempus publicationis: XVIII Septembris, MMXXIV
