Malunio navicularis in circiter 5-15% omnium fracturarum acutarum ossis navicularis occurrit, necrosis navicularis in circiter 3% occurrente. Factores periculi malunionis navicularis includunt diagnosim omissam vel dilatam, propinquitatem proximalem lineae fracturae, dislocationem maiorem quam 1 mm, et fracturam cum instabilitate carpi. Nisi curatur, nonunio osteochondralis navicularis saepe cum arthritide traumatica, quae etiam nonunio osteochondralis navicularis cum osteoarthriti collapsante appellatur, coniungitur.
Insitio ossis cum vel sine lombo vasculari adhiberi potest ad curationem nonunionis osteochondralis navicularis. Attamen, in aegris cum osteonecrosi poli proximalis ossis navicularis, eventus insitionis ossis sine apice vasculari non sunt satisfactorii, et proportio sanationis ossis tantum 40%-67% est. Contra, proportio sanationis insitionum ossis cum lobis vascularibus ad 88%-91% pervenire potest. Praecipua leba ossis vascularizata in praxi clinica includunt lobum radii distalis cum apice 1,2-ICSRA, insitionem ossis + implantationem fasciculi vascularis, lobum radii palmaris, lobum ossis iliaci liberum cum apice vasculari, et lobum ossis condylaris femoris medialis (MFC VBG), etc. Resultatus insitionis ossis cum apice vasculari sunt satisfactorii. MFC VBG liber efficax in curatione fracturarum navicularium cum collapso metacarpi demonstratum est, et MFC VBG ramum articularem arteriae genus descendentis ut ramum trophicum principalem utitur. Collatum cum aliis lembis, MFC VBG sufficientem sustentationem structuralem praebet ad formam normalem ossis navicularis restituendam, praesertim in osteochondrosi fracturae navicularis cum deformitate dorsi incurvati (Figura 1). In curatione osteonecrosis osteochondralis navicularis cum progressiva collapsu carpi, lembus radii distalis cum apice 1,2-ICSRA relatus est habere rationem sanationis ossis tantum 40%, cum MFC VBG rationem sanationis ossis 100% habeat.
Figura 1. Fractura ossis navicularis cum deformitate "dorso incurvato", tomographia computata (CT) ostendit segmentum fracturae inter ossa navicularia ad angulum circiter 90°.
Praeparatio praeoperativa
Post examinationem physicam carpi affecti, studia imaginum peragenda sunt ad gradum collapsus carpi aestimandum. Radiographiae simplices utiles sunt ad locum fracturae, gradum dislocationis, et praesentiam resorptionis vel sclerosis extremitatis fractae confirmandam. Imagines posteriores anteriores adhibentur ad collapsum carpi, instabilitatem dorsalem carpi (DISI) aestimandam, utens ratione altitudinis carpi modificata (altitudo/latitudo) ≤1.52 vel angulo lunato radiali maiore quam 15°. MRI vel CT adiuvare potest ad malalignmentum ossis navicularis vel osteonecrosin diagnoscendum. Radiographiae laterales vel CT sagittalis obliqua ossis navicularis cum angulo naviculari >45° contractionem ossis navicularis suggerunt, quae "deformitas dorsi incurvati" appellatur. MRI T1, T2 signum humile necrosis ossis navicularis suggerit, sed MRI nullam significationem manifestam habet in determinanda sanatione fracturae.
Indicationes et contraindicationes:
Nonunio osteochondralis navicularis cum deformitate dorsi incurvati et DISI; MRI necrosis ischaemicam ossis navicularis, laxationem intraoperativam torniqueti et observationem fracturae extremitatis ossis navicularis adhuc os album scleroticum ostendit; defectus insitionis initialis ossis cuneiformis vel fixationis internae cochleatae magnam insitionem ossis structuralem VGB requirit (>1cm3). Inventiones praeoperativae vel intraoperativae osteoarthritis articulationis carpi radialis; si malunio navicularis significativa cum osteoarthritis collapsa evenit, tum denervatio carpi, osteotomia navicularis, fusio quadrangularis, osteotomia carpi proximalis, fusio carpi totalis, etc., requiri possunt; malunio navicularis, necrosis proximalis, sed cum morphologia ossis navicularis normali (e.g., fractura navicularis non dislocata cum malo sanguinis itinere ad polum proximalem); breviatio malunionis navicularis sine osteonecrosi. (1,2-ICSRA substitui potest pro lombo radii distalis).
Anatomia Applicata
Arteria ventricularis ventricularis medialis (MFC) a pluribus vasis trophoblasticis interosseis parvis (media 30, 20-50) suppletur, cum abundantissima copia sanguinis sit a parte posteriore inferius condylo femoris mediali (media 6.4), deinde anteriore superiore (media 4.9) (Fig. 2). Haec vasa trophoblastica praecipue supplebantur ab arteria geniculata descendente (DGA) et/vel arteria geniculata mediali superiore (SMGA), quae est ramus arteriae femoris superficialis quae etiam ramos nervorum articulares, musculocutaneos, et/vel saphenos gignit. DGA originem duxit ab arteria femorali superficiali proximaliter ad eminentiam medialem malleoli medialis, vel ad distantiam 13.7 cm proximalem ad superficiem articularem (10.5-17.5 cm), et stabilitas ramificationis 89% erat in speciminibus cadavericis (Figura 3). Arteria femorali digitorum densa (DGA) ex arteria femorali superficiali originem trahit, 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proximaliter ad fissuram malleoli medialem vel proximaliter ad superficiem articularem, specimine cadaverico stabilitatem ramificationis 100% et diametrum circiter 0.78 mm ostendente. Ergo, vel DGA vel SMGA acceptabilis est, quamquam prior tibiis aptior est propter longitudinem et diametrum vasis.
Fig. 2. Distributio vasorum trophoblasticorum MFC in quattuor quadrantibus secundum lineam horizontalem inter semitendinosum et ligamentum collaterale mediale A, lineam trochanteris maioris B, lineam poli superioris patellae C, lineam menisci anterioris D.
Figura 3. Anatomia vascularis MFC: (A) Rami extraossei et anatomia vascularis trophoblastica MFC, (B) Distantia originum vascularium a linea articulari.
Aditus chirurgicus
Aegrotus sub anaesthesia generali in positione supina collocatur, membro affecto in mensa chirurgiae manus collocato. Generaliter, lembus ossis donatoris ex condylo femoris mediali ipsilaterali sumitur, ut aegrotus post chirurgiam cum baculis moveri possit. Genu contralaterale etiam eligi potest si historia prioris traumatis vel chirurgiae in eadem parte genu est. Genu flectitur et coxa externe rotatur, et torniqueta utrisque extremitatibus superioribus et inferioribus applicantur. Aditus chirurgicus fuit aditus Russe extensivus, incisione incipiente 8 cm proximaliter a canali carpi transverso et distaliter a margine radiali tendinis flexoris radialis carpi radialis extensa, et deinde plicante ad canalem carpi transversum versus basin pollicis, ad planum trochanteris maioris terminante. Vagina tendinis tendinis longissimi radialis inciditur et tendo ulnariter trahitur, et os naviculare dissectione acuta secundum ligamenta lunata radialis et capitis navicularis radialis detegitur, cum diligenti separatione textuum mollium peripheralium ossis navicularis ut ulterius expositio ossis navicularis permittatur (Figura 4). Aream non-unionis, qualitatem cartilaginis articularis et gradum ischaemiae ossis navicularis confirma. Post laxamento torniqueti, polum proximalem ossis navicularis observa ad sanguinationem punctatam ad determinandum utrum necrosis ischaemica adsit. Si necrosis navicularis non cum arthritide carpi radialis vel intercarpi coniungitur, MFC VGB adhiberi potest.
Figura 4. Aditus chirurgicus navicularis: (A) Incisio 8 cm proximaliter canali carpi transversi incipit et marginem radialem tendinis flexoris carpi radialis ad partem distalem incisionis extendit, quae versus basin pollicis ad canalem carpi transversum plicatur. (B) Vagina tendinis tendinis longissimi radialis inciditur et tendo ulnariter trahitur, et os naviculare dissectione acuta secundum ligamenta lunata radialis et capitis navicularis radialis revelatur. (C) Aream discontinuitatis osseae navicularis identifica.
Incisio 15-20 cm longa proximaliter ad lineam articulationis genus secundum marginem posteriorem musculi femoris medialis fit, et musculus anterioriter retrahitur ut copia sanguinis MFC patefiat (Fig. 5). Copia sanguinis MFC plerumque a ramis articularibus DGA et SMGA suppletur, plerumque ramum articularem maiorem DGA et venam comitantem correspondentem capientes. Pediculus vascularis proximaliter liberatur, cura adhibita ut periosteum et vasa trophoblastica in superficie ossea protegantur.
Figura 5. Aditus chirurgicus ad MFC: (A) Incisio 15-20 cm longa fit proximaliter secundum marginem posteriorem musculi femoris medialis a linea articulationis genus. (B) Musculus retrahitur anterius ut copia sanguinis MFC patefiat.
Praeparatio ossis navicularis
Deformitas navicularis DISI corrigenda est et area transplantati ossis osteochondralis ante implantationem praeparanda est flectendo carpi sub fluoroscopia ad angulum lunatum radialem normalem restituendum (Figura 6). Clavus Kirschner 0.0625 pedum (circiter 1.5 mm) percutanee a dorsali ad metacarpianum perforatur ad articulationem lunatam radialem fixandam, et hiatus malunionis navicularis patefitur cum carpus rectum est. Spatium fracturae a textu molli purgatum est et ulterius apertum cum lamina expandente sustentatum est. Parva serra reciprocans adhibetur ad os applanandum et curandum ut lobus implantatus magis structuram rectangularem quam cuneum referat, quod requirit ut hiatus navicularis cum hiatu latiore in latere palmari quam in latere dorsali tractetur. Post aperturam hiatus, defectus tribus dimensionibus mensuratur ad extensionem transplantati ossis determinandam, quae plerumque 10-12 mm longitudinis in omnibus lateribus transplantati est.
Figura 6. Correctio deformitatis incurvatae dorso-osseae navicularis, flexione fluoroscopica carpi ad restituendam normalem ordinationem radialem-lunarem. Clavus Kirschner 0.0625 pedum (circiter 1.5 mm) percutanee a dorso ad metacarpianum perforatur ad articulationem lunatam radialem fixandam, hiatum malunionis navicularis exponens et altitudinem normalem ossis navicularis restituens cum carpus rectus est, magnitudine hiatus magnitudinem lembi qui intercipi debebit praedicente.
Osteotomia
Area vascularis condyli femoris medialis ut area extractionis ossis eligitur, et area extractionis ossis rite designatur. Cave ne ligamentum collaterale mediale laedatur. Periosteum inciditur, et lobus ossis rectangularis magnitudinis pro lobo desiderato aptae serra reciproca secatur, secundo blocco osseo ad 45° secundum unum latus inciso ut integritas lobi servetur (Fig. 7). 7). Cave ne periosteum, os corticale, et os cancellatum lobi separentur. Torniquetum extremitatis inferioris solvendum est ut fluxus sanguinis per lobum observetur, et pediculus vascularis proximaliter saltem 6 cm liberandus est ut anastomosis vascularis subsequens permittatur. Si opus est, parva quantitas ossis cancellati intra condylum femoris continuari potest. Defectus condyli femoris substituto insitionis ossis impletur, et incisio drenatur et strato per strato clauditur.
Figura 7. Ablatio lembi ossis MFC. (A) Area osteotomiae sufficiens ad spatium naviculare implendum notatur, periosteum inciditur, et lembus ossis rectangulus magnitudinis aptae pro lembo desiderato serra reciproca secatur. (B) Altera pars ossis secundum unum latus ad 45° secatur ad integritatem lembi confirmandam.
Implantatio et fixatio lembi
Lembus ossis ad formam aptam tondetur, cavendo ne pediculum vasculare comprimatur aut periosteum nudetur. Lembus leniter in regionem defectus ossis navicularis implantatur, percussione vitata, et cochleis navicularibus cavis figitur. Cura adhibita est ut margo palmaris ossis implantati aequaretur margine palmari ossis navicularis vel leviter depressus esset ne impingement congrueret. Fluoroscopia peracta est ad morphologiam ossis navicularis, lineam vis et positionem cochlearum confirmandas. Arteriam lembi vascularis ad arteriam radialem ab extremo ad latus et apex venosus ad venae comitis arteriae radialis ab extremo ad extremum anastomosantur (Figura 8). Capsula articularis reparatur, sed pediculus vascularis vitatur.
Figura 8. Implantatio, fixatio, et anastomosis vascularis lembi ossis. Lembus ossis leniter in regionem defectus ossis navicularis implantatur et cochleis navicularibus cavis vel clavis Kirschner fixatur. Cura adhibetur ut margo metacarpialis ossis implantati aequaliter margine metacarpi ossis navicularis sit vel leviter depressus ne impingetur. Anastomosis arteriae lembi vascularis ad arteriam radialem ab extremo ad extremum peracta est, et apex venae ad venam comitem arteriae radialis ab extremo ad extremum peracta est.
Rehabilitatio postoperativa
Aspirinum per os 325 mg per diem (per unum mensem), ponderis sustentatio membri affecti post operationem permittitur, genu frena molestiam aegroti minuere potest, pro facultate aegroti movendi tempore opportuno. Fulcrum contralaterale unius baculi dolorem minuere potest, sed sustentatio diuturna baculorum non est necessaria. Suturae duas hebdomades post chirurgiam remotae sunt et gypsum Muenster vel gypsum a brachio longo ad pollicem per tres hebdomades in loco mansit. Post hoc, gypsum a brachio brevi ad pollicem adhibetur donec fractura sanetur. Radiographiae capiuntur intervallis 3-6 hebdomadarum, et sanatio fracturae confirmatur per tomographiam computatam. Postea, actiones flexionis et extensionis activae et passivae gradatim incipiendae sunt, et intensitas ac frequentia exercitationis gradatim augendae sunt.
Complicationes maiores
Inter complicationes principales articulationis genus sunt dolor genu vel laesio nervi. Dolor genu plerumque intra sex septimanas post chirurgiam apparuit, et nulla amissio sensus aut neuroma dolens propter laesionem nervi sapheni inventum est. Inter complicationes principales carpi fuerunt nonunio ossis refractarii, dolor, rigiditas articularis, debilitas, osteoarthritis progressiva carpi radialis vel ossium intercarpialium, et periculum ossificationis heterotopicae periostealis etiam relatum est.
Insitio Ossea Vascularisata Libera Condyli Femoralis Medialis pro Nonunionibus Scaphoideis cum Necrosi Avasculari Poli Proximalis et Collapso Carpi
Tempus publicationis: XXVIII Maii, MMXXIV
