Ad fixationem internam fracturarum radii distalis, varia systemata anatomica laminarum claudentium in clinica adhibentur. Hae fixationes internae meliorem solutionem praebent pro quibusdam generibus fracturarum complexis, et quodammodo indicationes chirurgiae pro fracturis radii distalis instabilibus, praesertim iis cum osteoporosi, amplificant. Professor Iuppiter ex Nosocomio Generali Massachusettensis et alii seriem articulorum in JBJS de inventis suis de fixatione laminarum claudentium fracturarum radii distalis et technicis chirurgicis conexis ediderunt. Hic articulus in accessu chirurgico ad fixationem fracturarum radii distalis innixum fixationis internae specifici segmenti fracturae intendit.
Technicae Chirurgicae
Theoria trium columnarum, in notis biomechanicis et anatomicis radii ulnaris distalis innixa, fundamentum est evolutionis et applicationis clinicae systematis laminarum 2.4 mm. Divisio trium columnarum in Figura 1 ostenditur.
Fig. 1 Theoria trium columnarum radii ulnaris distalis.
Columna lateralis est dimidium laterale radii distalis, fossam navicularem et tuberositatem radialem comprehendens, quae ossa carpia in latere radiali sustinet et origo est quorundam ligamentorum quae carpum stabiliunt.
Columna media est dimidium mediale radii distalis et fossam lunarem (cum lunari coniunctam) et incisuram sigmoideam (cum ulna distali coniunctam) in superficie articulari comprehendit. Normaliter onusta, onus a fossa lunari per fossam lunarem ad radium transmittitur. Columna lateralis ulnaris, quae ulnam distalem, fibrocartilaginem triangularem, et articulationem ulnare-radialem inferiorem comprehendit, onera ab ossibus carpi ulnaris necnon ab articulatione ulnare-radiali inferiore portat et effectum stabilientem habet.
Procedura sub anaesthesia plexus brachialis perficitur, et radiographia intraoperativa brachii C necessaria est. Antibiotica intravenosa saltem triginta minutis ante initium procedendi administrata sunt, et torniquetum pneumaticum ad sanguinem reducendum adhibitum est.
Fixatio laminae palmaris
In plerisque fracturis, aditus palmaris adhiberi potest ad visualizandum inter flexorem carpi radialis et arteriam radialem. Post identificationem et retractionem flexoris carpi radialis longi, superficies profunda musculi pronatoris teres visualizatur et separatio formae "L" tollitur. In fracturis complexioribus, tendo brachioradialis ulterius dimitti potest ad reductionem fracturae faciliorem reddendam.
Clavus Kirschner in articulationem carpi radialem inseritur, qui limites distales radii definire adiuvat. Si parva massa fracturae in margine articulari adest, lamina palmaris ferrea 2.4 mm super marginem articularem distalem radii ad fixationem poni potest. Aliis verbis, parva massa fracturae in superficie articulari lunati lamina "L" vel "T" 2.4 mm sustineri potest, ut in Figura 2 demonstratur.
In fracturis extra-articularibus dorsaliter dislocatis, utile est haec notare. Primo, interest fracturam ad tempus reponendam esse ut nulla tela mollis in extremo fracturae inhaereat. Secundo, in aegris sine osteoporosis, fractura reduci potest auxilio laminae: primo, cochlea obfirmans ponitur in extremo distali laminae anatomicae palmaris, quae segmento fracturae distali dislocato affigitur, deinde segmenta fracturae distalia et proximalia reducuntur auxilio laminae, et denique, aliae cochleae proximaliter ponuntur.
FIGURA 3 Fractura extraarticularis radii distalis dorsaliter dislocati reducitur et per aditum palmarem fixatur. FIGURA 3-A Post completam expositionem per flexorem carpi radialis et arteriam radialem, clavus Kirschner levis in articulationem carpi radialis inseritur. Figura 3-B Manipulatio corticis metacarpi dislocati ad eum restituendum.
Figura 3-C et Figura 3-DA: clavus Kirschner levis e caule radiali per lineam fracturae ponitur ad finem fracturae temporarie figendum.
Fig. 3-E Visualisatio idonea campi operatorii per retractorem ante positionem laminae obtinetur. FIGURA 3-F Series distalis cochlearum obturantium prope os subchondrale ad finem plicae distalis ponitur.
Figura 3-G Fluoroscopia radiographica adhibenda est ad positionem laminae et cochlearum distalium confirmandam. Figura 3-H Pars proximalis laminae idealiter aliquod spatium (angulum 10 graduum) a diaphysi habere debet, ut lamina diaphysi figi possit ad ulterius restituendum spatium fracturae distalis. Figura 3-I Cochleam proximalem stringe ad inclinationem palmarem fracturae distalis restituendam. Clavum Kirschner remove antequam cochlea plene stringatur.
Figurae 3-J et 3-K. Imagines radiographicae intraoperativae confirmant fracturam tandem anatomice repositam esse et cochleas laminae rite collocatas esse.
Fixatio Laminae Dorsalis Modus chirurgicus ad partem dorsalem radii distalis exponendam praecipue a genere fracturae pendet, et in casu fracturae cum duobus pluribusve fragmentis intra-articularibus, finis curationis est praecipue utramque columnam radialem et medialem simul figere. Intraoperative, fasciae sustentatrices extensoris duobus modis principalibus incidendae sunt: longitudinaliter in secundo et tertio compartimentis extensoris, cum dissectione subperiosteali ad quartum compartimentum extensoris et retractione tendinis correspondentis; vel secunda incisione fasciae sustentatricis inter quartum et quintum compartimenta extensoris ad duas columnas separatim exponendas (Fig. 4).
Fractura manipulatur et clavo Kirschneriano non filo ad tempus firmatur, et imagines radiographicae capiuntur ut fractura bene dislocata esse determinetur. Deinde, pars dorsalis ulnaris (columnae mediae) radii lamina "L" vel "T" 2.4 mm stabilizatur. Lamina dorsalis ulnaris ita formatur ut arcte in latere dorsali ulnari radii distalis aptetur. Laminae etiam quam proxime ad aspectum dorsalem lunati distalis poni possunt, quia sulci correspondentes in parte inferiore cuiusque laminae permittunt laminas flecti et formari sine laesione filorum in foraminibus cochlearum (Fig. 5).
Fixatio laminae columnae radialis relative simplex est, cum superficies ossis inter primum et secundum compartimenta extensoris relative plana sit et in hac positione cum lamina recte formata figi possit. Si clavus Kirschner in parte extrema distali tuberositatis radialis ponitur, extremitas distalis laminae columnae radialis sulcum habet qui clavui Kirschner respondet, qui positionem laminae non impedit et fracturam in loco tenet (Fig. 6).
Fig. 4 Expositio superficiei dorsalis radii distalis. Fascia sustentans ex tertio compartimento interosseo extensoris aperitur et tendo extensoris hallucis longi retrahitur.
Fig. 5 Ad fixationem partis dorsalis superficiei articularis lunatis, lamina dorsalis "T" vel "L" plerumque formatur (Fig. 5-A et Fig. 5-B). Postquam lamina dorsalis in superficie articulari lunatis fixa est, lamina columnae radialis fixatur (Figurae 5-C ad 5-F). Duae laminae ad angulum 70 graduum inter se ponuntur ad stabilitatem fixationis internae emendandam.
Fig. 6 Lamina columnae radialis rite formata et in columna radiali collocata est, incisura in fine laminae notata, quae permittit laminae fixationem temporariam clavi Kirschner vitare sine impedimento cum positione laminae.
Notiones magni momenti
Indicationes Fixationis Laminae Metacarpiae
Fracturae metacarpiae intra-articulares dislocatae (fracturae Bartonianae)
Fracturae extraarticulares dislocatae (fracturae Colles et Smith). Fixatio stabilis laminis cochleatis etiam si osteoporosis adsit obtineri potest.
Fracturae superficiei articularis metacarpi lunaris dislocatae
Indicationes fixationis laminae dorsalis
Cum laesione ligamenti intercarpi
Fractura superficiei articulationis lunatae dorsalis dislocatae
Fractura et luxatio articulationis carpi radialis dorsaliter scissae
Contraindicationes ad fixationem laminae palmaris
Osteoporosis gravis cum limitationibus functionis significantibus
Fractura et luxatio carpi radialis dorsalis
Praesentia plurium comorbiditatum medicarum
Contraindicationes ad fixationem laminae dorsalis
Morbi medicorum multiplices
Fracturae non dislocatae
Errores facile facti in fixatione laminae palmaris
Positio laminae magni momenti est, quia non solum lamina massam fracturae sustinet, sed etiam recta positio impedit ne cochlea distalis obfirmans in articulationem carpi radialem irrumpat. Radiographiae intraoperativae diligentes, in eandem directionem ac inclinatio radialis radii distalis proiectae, permittunt accuratam visualizationem superficiei articularis lateris radialis radii distalis, quae etiam accuratius visualizari potest collocando cochleas ulnaris primum in operatione.
Penetratio cochleae corticis dorsalis periculum secum fert provocandi tendinem extensoris et rupturae tendinis efficiendae. Cochleae obturantes aliter agunt quam cochleae normales, nec necesse est corticem dorsalem cochleis penetrare.
Errores facile facti cum fixatione laminae dorsalis
Semper est periculum penetrationis cochleae in articulationem carpi radialem, et similis modo ac supra descriptum de lamina palmari, ictus obliquus capiendus est ad determinandum num positio cochleae firma sit.
Si fixatio columnae radialis primum perficitur, cochleae in tuberositate radiali aestimationem subsequentis fixationis resurfaciendi superficiei articularis lunatis afficient.
Cochleae distales quae non plene in foramen cochleae immissae sunt, tendinem agitare vel etiam rupturam tendinis causare possunt.
Tempus publicationis: XXVIII Decembris MMXXIII
