Aditus suprapatellaris est aditus chirurgicus modificatus clavi intramedullaris tibialis in positione genu semi-extenso. Multae sunt utilitates, sed etiam incommoda, in clavo intramedullari tibiae per aditum suprapatellarem in positione hallucis valgi perficiendo. Quidam chirurgi consueverunt clavum suprapatellarem ad omnes fracturas tibiales tractandas uti, exceptis fracturis extra-articularibus tertiae partis proximalis tibiae.
Indicia SPN sunt:
1. Fracturae comminutae vel segmentales caulis tibialis. 2;
2. fracturae metaphysis tibialis distalis;
3. fractura coxae vel genus cum praeexistente limitatione flexionis (e.g., articulatio coxae degenerativa vel fusio, osteoarthritis genus) vel incapacitate flectendi genu vel coxam (e.g., luxatio posterior coxae, fractura femoris ipsilateralis);
4. fractura tibialis cum laesione cutis ad tendinem infrapatellarem coniuncta;
5. fractura tibialis in aegroto cum tibia nimis longa (extremum proximalem tibiae saepe difficile est visualizare sub fluoroscopia cum longitudo tibiae longitudinem tripodis per quod fluoroscopia transire potest excedit).
Commodum technicae clavi intramedullaris tibialis cum genu semi-extenso ad curationem diaphyseos mediae tibialis et fracturarum tibialis distalis in simplicitate repositionis et facilitate fluoroscopiae consistit. Haec methodus praebet excellentem sustentationem totius longitudinis tibiae et facilem reductionem sagittalem fracturae sine necessitate manipulationis (Figurae 1, 2). Hoc necessitatem adiutoris eruditi ad auxilium in technica clavi intramedullaris eliminat.
Figura 1: Positio typica pro technica clavi intramedullaris ad accessum infrapatellarem: genu in positione flexa super tripodem fluoroscopice penetrabile est. Attamen haec positio malam alignationem segmenti fracturae exacerbare potest et technicas reductionis additionales ad fracturam minuendam requirit.
Figura II: Contra, positio genu extensum in clivo spumae ordinationem segmenti fracturae et manipulationem subsequentem faciliorem reddit.
Technicae Chirurgicae
Mensa / Positio Aegrotus in lecto fluoroscopico supino iacet. Tractio extremitatum inferiorum fieri potest, sed non necessaria. Mensa vascularis apta est clavo tibiali intramedullari per accessum suprapatellarem, sed non necessaria. Attamen pleraque lecti ad fracturas componendas vel lecti fluoroscopici non commendantur, quia non apti sunt clavo tibiali intramedullari per accessum suprapatellarem.
Femor ipsilateralis mollior et mollior materia adiuvat ut membrum inferius in positione externe rotata maneat. Deinde, sponda spumae sterilis adhibetur ad membrum affectum supra latus contralaterale elevandum ad fluoroscopiam posterolateralem, et positio coxae et genu flexi etiam adiuvat in dirigendo clavum et positionem clavorum intramedullarium. Angulus optimus flexionis genus adhuc disputatur, Beltran et al. flexionem genus 10° et Kubiak flexionem genus 30° suggerente. Plerique eruditi consentiunt angulos flexionis genus intra hos ambitus acceptabiles esse.
Eastman autem et al. invenerunt, dum angulus flexionis genus gradatim a 10° ad 50° augebatur, effectum unguis femoralis in penetrationem percutaneam instrumenti imminutum esse. Quapropter, maior angulus flexionis genus adiuvabit in eligenda recta positione ingressus clavus intramedullaris et corrigendis deformitatibus angularibus in plano sagittali.
Fluoroscopia
Machina brachii C in parte mensae opposita membro affecto ponenda est, et si chirurgus in latere genu affecti stat, monitor ad caput machinae brachii C et prope esse debet. Hoc chirurgo et radiologo permittit monitorem facile observare, nisi cum clavus distalis interconnexus inserendus est. Quamquam non necesse est, auctores commendant ut brachium C in eandem partem moveatur et chirurgus in partem oppositam cum cochlea medialis interconnexus inserenda est. Aliter, machina brachii C in latere affecto ponenda est dum chirurgus operationem in latere contralaterali peragit (Figura 3). Haec est methodus ab auctoribus frequentissime adhibita quia vitat necessitatem chirurgi movendi a latere mediali ad latus laterale cum clavum distalem interconnexum inserit.
Figura 3: Chirurgus stat in latere opposito tibiae affectae ut cochlea medialis intertexta facile agi possit. Monitor contra chirurgum, ad caput brachii C, sita est.
Omnes prospectus fluoroscopici anteroposteriores et mediales-laterales obtinentur sine motu membri affecti. Hoc vitat dislocationem loci fracturae qui refectus est antequam fractura plene fixa est. Praeterea, imagines totius longitudinis tibiae obtineri possunt sine inclinatione brachii C-formati methodo supra descripta.
Incisio cutis. Incisiones tam limitatae quam rite extensae aptae sunt. Aditus percutaneus suprapatellaris pro clavo intramedullari in incisione 3 cm ad clavum impellendum fundatur. Pleraeque hae incisiones chirurgicae longitudinales sunt, sed etiam transversales esse possunt, ut a Dr. Morandi commendatur, et incisio extensa a Dr. Tornetta et aliis adhibita indicatur in aegris cum subluxatione patellae composita, qui aditum parapatellarem praesertim medialem vel lateralem habent. Figura 4 incisiones diversas ostendit.
Figura 4: Illustratio diversarum methodorum incisionis chirurgicae. 1- Methodus ligamenti suprapatellaris transpatellaris; 2- Methodus ligamenti parapatellaris; 3- Methodus ligamenti parapatellaris cum incisione mediali limitata; 4- Methodus ligamenti parapatellaris cum incisione mediali prolongata; 5- Methodus ligamenti parapatellaris lateralis. Profunda expositio methodi ligamenti parapatellaris potest fieri vel per articulationem vel extra bursam articularis.
Expositio profunda
Aditus percutaneus suprapatellaris imprimis perficitur separatione longitudinali tendinis quadriceps, donec hiatus transitum instrumentorum, ut clavi intramedullares, accommodare possit. Aditus ligamenti parapatellaris, qui iuxta musculum quadriceps transit, etiam indicari potest pro technica clavi intramedullaris tibialis. Acus trocaris obtusa et cannula caute per articulationem patellofemoralem traduntur, processus qui imprimis punctum ingressus antero-superius clavi intramedullaris tibialis per trocarem femoris dirigit. Postquam trocar recte positus est, in loco firmari debet ne cartilagini articulari genus laedatur.
Methodus magnae incisionis transligamentalis una cum incisione hyperextensionis cutis parapatellaris adhiberi potest, sive mediali sive laterali aditu. Quamquam nonnulli chirurgi bursam integram intra operationem non servant, Kubiak et al. credunt bursam integram servandam esse et structuras extraarticulares sufficienter exponendas. Theoretice, hoc praebet optimam protectionem articulationis genus et damnum ut infectionem genus praevenit.
Methodus supra descripta etiam hemi-luxationem patellae includit, quae pressionem contactus in superficiebus articularibus quodammodo minuit. Cum difficile sit aestimationem articulationis patellofemoralis perficere cum parva cavitate articulari et instrumento extensionis genus valde limitato, auctores commendant ut patella semi-luxatio fiat per separationem ligamentorum. Incisio transversa mediana, contra, laesionem ligamentorum sustentantium vitat, sed difficile est reparationem laesionis genus feliciter perficere.
Locus ingressus acus SPN idem est ac is qui aditus infrapatellaris habet. Fluoroscopia anterior et lateralis durante insertione acus efficit ut locus insertionis acus rectus sit. Chirurgus curare debet ne acus ducens nimis longe posteriora in tibiam proximalem impellatur. Si nimis profunde posteriora impellitur, clavo obturante sub fluoroscopia coronali posteriori repositionanda est. Praeterea, Eastman et al. credunt perforationem clavorum ingressus in positione genu flexo pronuntiato adiuvare in repositione fracturae subsequenti in positione hyperextensa.
Instrumenta reductionis
Instrumenta practica ad reductionem includunt forcipes reductionis punctiformis variarum magnitudinum, elevatores femorum, instrumenta fixationis externae, et fixatores interni ad fixationem fragmentorum fracturae parvae cum unica lamina corticali. Clavi obturantes etiam ad processum reductionis supra memoratum adhiberi possunt. Mallei reductionis ad angulationem sagittalem et deformitates dislocationis transversalis corrigendas adhibentur.
Implantationes
Multi fabri fixatorum internorum orthopaedicorum systemata instrumentata excogitaverunt ad collocationem normalem clavorum tibialium intramedullarium dirigendam. Haec systemata includunt bracchium positionis extensum, instrumentum mensurae longitudinis clavorum directum, et expansorem medullarem. Magni momenti est ut trocar et clavi trocarum obtusi accessum clavorum intramedullarium bene protegant. Chirurgus positionem cannulae reconfirmare debet ne laesio articulationis patellofemoralis vel structurarum periarticularium propter nimiam proximitatem instrumenti impulsoris fiat.
Cochleae Obturantes
Chirurgus curare debet ut sufficiens numerus cochlearum obturantium inseratur ad reductionem satisfacientem conservandam. Fixatio fragmentorum fracturae parvorum (proximalium vel distalium) perficitur tribus vel pluribus cochleis obturantibus inter fragmenta fracturae adiacentia, vel solis cochleis anguli fixi. Aditus suprapatellaris ad technicam clavi tibialis intramedullaris similis est aditui infrapatellari quod ad technicam cochlearum inserendarum attinet. Cochleae obturantes accuratius sub fluoroscopia aguntur.
Clausura vulneris
Suctio cum involucro externo idoneo durante dilatatione fragmenta ossis libera removet. Omnia vulnera diligenter irriganda sunt, praesertim locus chirurgici genu. Tendo quadricipitis sive stratum ligamenti et sutura in loco rupturae deinde clauduntur, deinde dermis et cutis clauduntur.
Amotio clavi intramedullaris
Utrum clavus tibialis intramedullaris per methodum suprapatellarem impulsus per aliam methodum chirurgicam removeri possit, controversum adhuc manet. Methodus frequentissima est methodus transarticularis suprapatellaris ad removendum clavum intramedullarem. Haec ars clavum detegit perforando per canalem clavi intramedullaris suprapatellarem utens terebra cava 5.5 mm. Instrumentum removendi clavum deinde per canalem impellitur, sed haec ars difficilis esse potest. Methodi parapatellaris et infrapatellaris sunt methodi alternativae removendi clavos intramedullares.
Pericula Pericula chirurgica aditus suprapatellaris ad technicam clavi tibialis intramedullaris sunt laesio medica patellae et cartilaginis astragalis femoris, laesio medica aliarum structurarum intra-articularium, infectio articularis, et detrita intra-articularia. Attamen, relationes casuum clinicorum correspondentes desunt. Aegroti chondromalacia affecti laesionibus cartilaginis medicinis inductis proniores erunt. Laesio medica structurarum superficiei articularis patellaris et femoris est cura magna chirurgis hoc aditu chirurgico utentibus, praesertim aditu transarticulari.
Adhuc nullae extant probationes clinicae statisticae de commodis et incommodis technicae clavi intramedullaris tibialis semi-extensionis.
Tempus publicationis: XXIII Oct. MMXXIII
