In praesenti, variae rationes curationis fracturarum radii distalis exstant, ut puta fixatio gypsata, reductio aperta et fixatio interna, scheletrum fixationis externae, et cetera. Inter eas, fixatio laminae volaris effectum magis satisfactorium consequi potest, sed in litteris relationes sunt complicationes eius usque ad 16% altas esse. Attamen, si lamina ferrea rite eligitur, incidentia complicationum efficaciter reduci potest. Haec dissertatio breviter proprietates, indicationes, contraindicationes, et technicas chirurgicas curationis fracturarum radii distalis per laminam volarem summatim describit.
1. Duo praecipua commoda laminae palmaris sunt.
A. Vis incurvationis minuere potest. Fixatio cum cochleis angulatis fragmentum distale sustinet et onus ad diaphysem radialem transfert (Fig. 1). Efficacius fulcimentum subchondrale obtinere potest. Hoc systema laminarum non solum fracturas intra-articulares distales stabile figere potest, sed etiam structuram anatomicam ossis subchondralis intra-articularis per fixationem "ventilabuli" cum clavo/cochleis efficaciter restituere. Plerisque generibus fracturarum radii distalis, hoc systema tecti stabilitatem auctam praebet, mobilizationem praecocem permittens.
Imago 1, a, post reconstructionem tridimensionalem typicae fracturae radii distalis comminutae, attende gradui compressionis dorsalis; b, reductio virtualis fracturae, vitium corrigi et lamina sustentari debet; c, prospectus lateralis post fixationem DVR, sagitta translationem oneris indicat.
B. Minus impetus in textus molles: fixatio laminae volaris paulo infra lineam aquae divisoriam est, comparata cum lamina dorsali, irritationem tendinis minuere potest, et plus spatii praesto est, quo efficacius contactus directus inter implantatum et tendinem vitari potest. Praeterea, pleraque implantata a musculo pronatore quadrato tegi possunt.
2. Indicationes et contraindicationes ad curationem radii distalis cum lamina volari
a. Indicationes: Si reductio clausa fracturarum extra-articularium deficiat, hae condiciones occurrunt, ut angulatio dorsalis maior quam 20°, compressio dorsalis maior quam 5mm, breviatio radii distalis maior quam 3mm, et dislocatio fragmenti fracturae distalis maior quam 2mm; Dislocatio fracturae internae maior est quam 2 mm; propter densitatem ossis humilem, facile est redislocationem causare, ita relative aptior est senibus.
b. Contraindicationes: usus anaestheticorum localium, morbi infectiosi locales vel systemici, condicio cutis mala in parte volari carpi; massa ossis et genus fracturae in loco fracturae, genus fracturae dorsalis ut fractura Barton, fractura et luxatio articulationis radiocarpi, fractura simplex processus styloidei radii, fractura avulsionis parva marginis volaris.
In aegris cum laesionibus magnae energiae, ut gravibus fracturis intra-articularibus comminutis aut gravi ossis amissione, plerique eruditi usum laminarum volarium non commendant, quia tales fracturae distales necrosi vasculari pronae sunt et reductionem anatomicam difficilem obtinere. In aegris cum fragmentis fracturae multiplicibus et dislocatione significativa et osteoporosis gravi, lamina volaris difficile efficax est. Problemata cum sustentatione subchondrali in fracturis distalibus, ut penetratione cochlearum in cavitatem articularem, exstare possunt. Litterae recentes rettulerunt, cum 42 casus fracturarum intra-articularium laminis volariis tractarentur, nullas cochleas articulares in cavitatem articularem penetrasse, quod maxime cum positione laminarum coniunctum erat.
3. Artes chirurgicae
Medici plerique fixationem laminae volaris pro fracturis radii distalis similibus modis et technis adhibent. Attamen, ad complicationes postoperativas efficaciter vitandas, optima ars chirurgica requiritur, exempli gratia, reductio obtineri potest per compressionem massae fracturae relaxandam et continuitatem ossis corticalis restituendam. Fixatio temporaria cum 2-3 filis Kirschner adhiberi potest. De qua methodo adhibenda sit, auctor PCR (flexor carpi radialis) commendat ad methodum volarem extendendam.
a, Fixatio temporaria cum duobus filis Kirschner, nota inclinationem volarem et superficiem articularem hoc tempore nondum plene restitutas esse;
b, Filum Kirschnerianum laminam temporarie fixat; hoc tempore ad fixationem extremitatis distalis radii attende (technica fixationis fragmenti fracturae distalis), pars proximalis laminae versus diaphysem radialem trahitur ut inclinatio volaris restituatur.
C, Superficies articularis sub arthroscopia subtiliter adaptatur, cochlea/clavus distalis obturans inseritur, et radius proximalis denique reducitur et fixatur.
Puncta ClavisAditus: Incisio cutis distalis a plica cutanea carpi incipit, et eius longitudo secundum genus fracturae determinari potest. Tendo flexoris carpi radialis et vagina eius distaliter ad os carpi et quam proximaliter dissecantur. Tractio tendinis flexoris carpi radialis ad latus ulnarem nervum medianum et complexum tendinis flexoris protegit. Spatium Paronae exponitur, quadrato pronatori inter flexorem hallucis longum (ulnarem) et arteriam radialem (radialem) posito. Incisio facta est in latere radiali quadrati pronatoris, relicta parte radio adnexa ad reconstructionem posteriorem. Tractio quadrati pronatoris ad latus ulnarem plenius exponit angulus ulnaris volans radii.
In fracturis complexis, commendatur ut insertio distalis musculi brachioradialis solvatur, quae eius tractionem in processum styloideum radialem neutralizare potest. Hoc tempore, vagina volans primi compartimenti dorsalis secari potest ut fractura distalis patefiat. Latus radiale et processus styloideus radialis obstrue, diaphysem radialem interne rota ut a loco fracturae separetur, deinde filis Kirschner utere ad fracturam intra-articularem reducendam. In fracturis intra-articularibus complexis, arthroscopia adhiberi potest ad reductionem, aestimationem, et subtilitatem fragmentorum fracturae adiuvandam.
Post reductionem perfectam, lamina volaris mos est. Lamina prope aquam divisoriam esse debet, processum ulnarem tegere, et extremum proximale laminae medium punctum diafisis radialis attingere debet. Si condiciones supradictae non implentur, magnitudo laminae non idonea est, aut reductio non satisfacit, operatio tamen non perfecta est.
Multae complicationes multum habent commune cum loco ubi lamina ponitur.Si lamina nimis radialiter ponitur, complicationes ad flexorem hallucis longi pertinentes praedisponuntur; si lamina nimis prope lineam divisoriam aquarum ponitur, flexor digitorum profundus periclitari potest. Fracturae reductio ad deformitatem volaris facile facere potest ut lamina ferrea in latus volare protrudat et tendinem flexoris directe tangat, quod tandem ad tendinitidem vel etiam rupturam ducit.
Aegris osteoporoticis, commendatur ut lamina quam proxime lineae divisoriae aquae sit, sed non trans eam.Fila Kirschneriana ad subchondralem partem ulnae proximam figendam adhiberi possunt, et fila Kirschneriana iuxta posita cum clavis ac cochleis obfirmantibus fracturam ne iterum moveatur efficaciter impedire possunt.
Postquam lamina recte collocata est, extremum proximale cochleis figitur, et foramen ulnare in extremo laminae filo Kirschneriano temporarie fixatur. Fluoroscopia intraoperativa per prospectum anteroposteriorem, prospectum lateralem, elevationem articulationis carpi 30° per prospectum lateralem, ad reductionem fracturae et positionem fixationis internae determinandas. Si positio laminae satisfactoria est, sed filum Kirschnerianum in articulatione est, hoc ad recuperationem inclinationis volaris insufficientem ducet, quod solvi potest per repositionem laminae per "technicam fixationis fracturae distalis" (Fig. 2, b).
Si fracturis dorsalibus et ulnaribus (percussione ulnari/dorsali) comitatur et sub clausura plene reduci non potest, hae tres rationes adhiberi possunt:
1. Extremum proximalem radii prona ut a loco fracturae arceatur, et fracturam fossae lunatae versus carpum per aditum extensionis PCR propelle;
2. Incisionem parvam in latere dorsali quarti et quinti compartimentorum fac ut fragmentum fracturae patefiat, et cochleis in foramine ulnarissimo laminae fige.
3. Fixatio percutanea clausa vel minimaliter invasiva ope arthroscopiae.
Postquam reductio satisfactoria est et lamina recte collocata est, fixatio finalis relative simplex est. Si filum Kirschner ulnare proximale recte collocatum est et nullae cochleae in cavitate articulari sunt, reductio anatomica obtineri potest.
Experientia delectus cochlearumOb gravem comminutionem ossis corticalis dorsalis, longitudo cochleae accurate metiri difficile potest. Cochleae nimis longae irritationem tendinis causare possunt, et cochleae nimis breves fragmentum dorsale sustinere et figere non possunt. Quapropter auctor commendat ut cochleas clausas cum cochleis et cochleas clausas multiaxiales in processu styloideo radiali et foramine ulnari maxime adhibeantur, et cochleas clausas cum virga politas in reliquis positionibus adhibeantur. Usus cuspis obtusae irritationem tendinis vitat etiam si exitus dorsalis adhibeatur. Ad fixationem laminae interconnexae proximalis, duae cochleae interconnexae + una cochlea ordinaria (per ellipsin posita) ad fixationem adhiberi possunt.
4. Summarium textus integri:
Fixatio laminae unguis volaris fracturarum radii distalis per fixationem laminae volaris bonam efficaciam clinicam consequi potest, quae maxime a delectu indicationum et egregia peritia chirurgica pendet. Hac methodo utens meliorem prognosin functionis initialem obtinere potest, sed nulla differentia est in functione posteriore et effectu imaginum cum aliis methodis; incidentia complicationum postoperativarum similis est, et reductio amittitur in fixatione externa, fixatione percutanea filo Kirschner, et fixatione gypsum; infectiones tractus acus frequentiores sunt; et problemata tendinis extensoris frequentiora sunt in systematibus fixationis laminae radii distalis. Pro aegris cum osteoporosi, lamina volaris adhuc prima electio est.
Tempus publicationis: XII Decembris MMXXII
